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フリガナ
性別 女性  男性
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訪問希望 ご自宅  病室  その他 
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病院名・お部屋番号
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第二希望日時     
希望サイズ サイズ SS おでこ周り50センチ以下
サイズ S おでこ周り51センチ〜53センチ
サイズ M おでこ周り54センチ〜56センチ
サイズ L おでこ周り56センチ〜58センチ
サイズ LL おでこ周り58センチ以上
毛色 自然色
淡い栗色
栗色
髪の長さ ショート 肩に着かない位の長さ。
ミディアム 肩に着き鎖骨位までの長さ。
ロング 胸位の長さ。
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